EN CASO DE ACCIDENTE, COMPLETE LOS SIGUIENTES DATOS
DATOS PERSONALES
NOMBRE
APELLIDO
TELÉFONO
VEHÍCULO MARCA
PATENTE
Nº DE PÓLIZA
CIA. DE SEGUROS
E-MAIL:
TESTIGOS
SI
NO
LESIONES
SI
NO
COSTO DE REPARACIÓN
DATOS DEL TERCERO
NOMBRE
APELLIDO
TELÉFONO
DOMICILIO
VEHÍCULO MARCA
PATENTE
CIA. DE SEGUROS
Nº DE PÓLIZA
DATOS DEL CONDUCTOR
NOMBRE
APELLIDO
TELÉFONO
DOMICILIO
DATOS DEL SINIESTRO
FECHA
HORA
LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Escriba aquí la forma de ocurrencia:
DAÑOS EN SU VEHÍCULO
Escriba aquí los daños al vehículo asegurado:
DAÑOS EN EL VEHÍCULO DEL TERCERO
Escriba aquí los daños del vehículo del tercero: